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胸痛
作者:[李家庆] 添加时间:2018-5-19

胸痛

 

胸痛是急诊患者最常见主诉之一。心脏、主动脉、肺、食管、胃、纵隔、胸膜及腹腔内脏的疾病均可能引起胸痛不适。名人彩票官方登入医生应掌握胸痛患者的评估方法,及早识别和排除危及生命的胸痛原因是急诊处理的重点。

一、教学目的

1.掌握高危胸痛的常见原因和评估方法

2.熟悉胸痛的名人彩票官方登入处理原则

二、常见原因

1.心脏疾病  急性心力衰竭(heart failure, HF)常伴有胸部不适。稳定型心绞痛患者通常能明确自身的心绞痛性胸痛,并陈述有劳力性触发诱因。心脏瓣膜病(如二尖瓣脱垂和主动脉瓣狭窄)可能引起胸部不适。心包炎、心肌炎和心内膜炎等感染性或炎症性疾病可表现为胸部不适。心包液积聚可导致胸部不适,而心律失常同样也可以导致胸部不适,尤其当冠状动脉血流量受损时。

2.肺/胸膜疾病  气管炎、支气管炎和肺炎等呼吸道感染常伴有胸部不适、胸痛和咳嗽。胸闷是哮喘发作时的常见主诉。许多疾病过程可导致肺动脉压升高,从而造成右心功能障碍(肺源性心脏病),引起胸痛不适。肺部恶性肿瘤可引起胸痛,尤其是累及胸膜时。胸腔积液时可能出现胸部沉闷或胸部不适。

3.胃肠道疾病  胃食管反流和食管痉挛、食管破裂(Boerhaave's综合征)或食管炎症都可出现胸痛不适。滑动性食管裂孔疝可能导致胸痛。胰腺炎的疼痛可放射至胸部。相当大一部分诉有胸痛但并无ACS的患者,其症状是胃肠道原因引起的。

4.肌肉骨骼疾病  肋骨挫伤和骨折、肋间肌损伤和肋软骨炎等是引起胸痛的常见肌肉骨骼疾病。

5.精神性原因  惊恐发作患者常诉有胸闷和濒死感。

6.其他疾病  带状疱疹、牵涉痛及多种炎症性疾病及胶原血管病(包括狼疮、结节病、硬皮病、川崎病、结节性多动脉炎和多发性大动脉炎)等均可引起胸痛。

三、高危胸痛

临床上,引起高危胸痛的常见原因主要包括:急性冠脉综合征、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸、急性心包填塞和压力性食管破裂(Boerhaave综合征)。这些危及生命的胸痛患者有时可能看似状况良好,既无生命体征异常也无体格检查异常发现,但病情变化快,稍有不慎,可危及生命。

1.急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome, ACS)

冠状血管疾病是发达国家成人的主要死因。发达国家患者中,ACS的28天病死率约为10%,但根据疾病严重程度和提供的治疗方案不同,其临床结局有所差异。急诊科就诊的非外伤性胸痛患者中,ACS占15%~30%,包括心肌梗死和不稳定型心绞痛。

ACS起因于动脉粥样硬化斑块破裂和通过血小板黏附、活化与聚集而引起的血栓形成。冠状动脉血流量减少,从而发生心肌缺血。氧供需不匹配的程度和持续时间决定了患者是发生不伴损伤的可逆性心肌缺血(不稳定型心绞痛),还是发生伴损伤的心肌缺血(心肌梗死)。

2.主动脉夹层(Aortic dissection,AD)

据估计,主动脉夹层的年发病率为3/100,000。这一数值可能严重低估了真实的发病率,因为许多患者在诊断前就已经死亡。主动脉夹层最常见于60岁以上的高血压患者。夹层通常开始于主动脉壁内层撕裂,血液进入内膜(内层)和中膜(中层)之间。搏动性血流致使夹层延伸,继之造成分支动脉堵塞而出现相应脏器缺血性损伤。

主动脉夹层患者最常表现为突发的尖锐、剧烈疼痛。患者可能将疼痛描述为撕裂样或撕扯样疼痛。但其表现可多种多样,没有典型的表现。疼痛最常发生在胸部,但也可始于背部,并可迁移或放射至胸部、背部或腹部的其他区域,具体取决于受累主动脉的位置及夹层的撕裂程度。

夹层血肿累及主动脉瓣瓣环或影响瓣叶的支撑结构时发生主动脉瓣关闭不全,可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音,脉压增宽,急性主动脉瓣反流可引起心力衰竭。

夹层累及内脏动脉、肢体动脉及脊髓供血时可出现相应脏器组织缺血表现,如肾脏缺血、下肢缺血或截瘫等。

临床上,大约13%的病例其临床特征与典型主动脉夹层相似,但并未发现内膜撕裂。此类患者可能是由于血管滋养管出血,并在主动脉壁形成了壁内血肿。

3.肺栓塞(pulmonary embolism, PE)

肺栓塞的发病率超过1/1000,但常常漏诊,实际发病率可能更高。根据共存疾病和栓子大小的不同,肺栓塞的死亡率差异很大。早期诊断和治疗可降低血流动力学不稳定的较大肺栓子患者的死亡率。当脱落的静脉血凝块游移经过右心,并停留在肺动脉的分支点(鞍状栓子)或更远端时,即可发生肺栓塞。肺血流闭塞会导致肺动脉高压、右心室功能不全、换气不良及最终导致实质性肺梗死。

4.张力性气胸

气胸可发生于创伤或肺部操作之后,也可自发于伴基础肺病的患者(继发性气胸)和不伴基础肺病的患者(原发性气胸)。原发性自发性气胸患者往往是高且瘦的较年轻男性。继发性自发性气胸在慢性阻塞性肺疾病、囊性纤维化和哮喘患者中发生率最高。无论病因如何,气体积聚在胸膜腔均可导致张力性气胸伴纵隔受压,如果未被发现,可引起迅速临床恶化和死亡。

5.纵隔炎

纵隔炎的常见原因包括牙源性感染、食管穿孔及心脏手术或上消化道及呼吸道操作等造成的医源性并发症。即使手术清创及抗生素治疗,纵隔炎患者的死亡率仍然高达14%-42%。诊断延迟会进一步增加死亡率。

6.心包填塞

心包填塞是指心包液在压力之下蓄积,从而导致心脏充盈受损。主动脉夹层、胸部创伤以及感染、恶性肿瘤、尿毒症或其他原因所致的急性心包炎均可引起心包填塞。心包填塞的临床严重程度差别较大。一些患者仅有轻微损害,而其他患者会出现严重的心脏充盈受损,从而产生类似于心源性休克的临床表现,需要通过心包穿刺来紧急减轻心包压力。

四、救护目的

1.评估所有急性胸痛患者,以确定有无危及生命的原因。

2.在名人彩票官方登入处理的同时进一步检查明确诊断。

五、名人彩票官方登入处理

1.首先评估和稳定患者的气道、呼吸和循环。

2.立即处理危及生命的问题,不能因为确诊性检查而延迟。

3.对于任何有危及生命风险的急性胸痛患者,医生要放置心脏监护仪,给予氧疗,同时建立静脉通路;检查患者的心电图和X线胸片。

4.急性冠脉综合征  ACS的处理在很大程度上取决于心电图发现。与进行单次初始心电图相比,连续心电图检查能大幅提高检测ACS的敏感性。STEMI患者需要通过经皮介入或纤维蛋白溶解接受紧急血运重建。

5.主动脉夹层  疑似主动脉夹层的急诊治疗包括血压和心率控制,以减小剪切力和搏动性心脏血流强度。其最有效的方法是联合使用β受体阻滞剂(如艾司洛尔)和硝普钠(或硝酸甘油)。应首先给予β受体阻滞剂,以防止硝普钠的舒血管作用所致的潜在反弹性心动过速。拉贝洛尔具有β受体和α受体双重阻断作用,也可用于控制血压。还应进行急诊影像检查,并请心胸外科会诊。

6.肺栓塞  明确诊断肺栓塞的初始处理包括抗凝。没有证据表明应在获得检查结果前开始经验性抗凝治疗。大面积或次大面积肺栓塞患者可能需要更积极的溶栓治疗或取栓术治疗。

7.张力性气胸  应采取直接管式胸膜腔造口术治疗张力性气胸,或立即采取细针胸膜腔造口术后再进行管式胸膜腔造口术。不应为了做胸片以确诊而延迟治疗。

8.心包填塞–如果心包填塞造成明显的血流动力学受损,则需要紧急去除心包积液,这样处理可对心脏及全身血流动力学产生快速且明显的改善。血流动力学仅轻微受损的早期心包填塞可采用保守治疗,包括严密监测、连续超声心动图检查、避免容量不足以及针对基础病因的治疗。心包积液引流的决定要考虑到临床评估、超声心动图发现和手术风险。

9.纵隔炎  疑似纵隔炎患者应早期接受广谱抗生素。并请心胸外科会诊,以进行手术清创和可能的修复。

六、模具与物品准备

SP病人、心电监护仪、听诊器

七、考核内容

1.高危胸痛患者的常见临床特征

2.高危胸痛的常见病因


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